市立加西病院
トップ外来診察のご案内>胃内視鏡検査 インターネット予約フォーム
  • 外来診察のご案内

胃内視鏡検査 インターネット予約フォーム (24時間受付)

検査の予約状況により、ご希望時間に添えない場合がありますのでご了承ください。

ご入力いただいたメールアドレスにご予約日をお知らせするメールを送信させていただきます。

検査予約の最終決定後、必要書類は当地域医療室より郵送いたします。

胃内視鏡検査予約フォーム

※ 予約希望日は申込み日の10日以降の日時を入力してください。

   例)お申込み日6/1の場合、ご希望日は6/11以降。

※ お申込み日から1週間以内に書類が届かない場合、下記問い合わせ先までご連絡ください。

※ 年末年始にご連絡いただいた内容の確認は年始明けとなります。ご了承ください。


氏名
フリガナ:  
漢字:  
患者ID
当院を受診されたことのある方
★診察券をご確認ください
性別  男性   女性 
電話番号
日中ご連絡可能な
電話番号(携帯等)
E-Mail
※ ご記入の際は、なるべくパソコンメールでお願いいたします。
※ 携帯メールで受信拒否設定を行っている場合は、
  当院「 hospital.kasai.hyogo.jp 」ドメインのメールを受け取る設定に変更してください。
E-Mail(確認用)
★もう一度ご入力ください
郵便番号
住所
生年月日
(例:1968/7/2)
年齢  歳
内視鏡種別  口カメラ   鼻カメラ 
希望日
(例:2014/8/21)
第1希望:   
第2希望:   
第3希望:   
※ 土・日・祝日及び年末年始(12月28日~1月3日)のご予約はできません。
鎮静剤の希望の有無  希望しない   希望する 
※ 鎮静剤を使用した場合、当日車・バイクの運転はできません。
症状
胃痛や胃の不快感がある
吐き気や嘔吐がある
胃潰瘍と診断された
胃がんが気になる
ピロリ菌が気になる
定期検査目的 ※
最近体重が減った
最近便が黒い
吐血した
胸やけがある
げっぷが出る
食欲が無い
複数選択可
    ※ 定期検査目的を選択された方
     前回受けた日: 
     以前に指摘された異常をお聞かせください

その他の症状

上記以外の健診目的の方は 消化器ドック をお申込みください。
抗血栓療法薬使用
の有無
 無   有 
    有を選択された方
     薬の内容: 

※ 抗血栓薬の有無が不明な場合は、現在服用されている薬すべてをご記入ください。
その他
(気になる事項等)
 

お問い合わせ

市立加西病院 地域医療室

TEL 0790-42-2200(代) FAX 0790-42-5365

受付時間 月曜~金曜 8:30~17:15(祝日は除く)